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血液透析基础:血滤的原理

  

  血液滤过(HF)的物理原理为对流,如心脏推着血液扩散,靠的是压力梯度。擅长清除中大分子物质。

  我们还学过一句话,血液滤过更符合肾单元的生理运作模式。

  这两句话如何理解?先来看一下肾单元是如何工作的:

  1、肾小球内的血液在跨膜压作用下通过滤过膜变成原尿;

  2、肾小管重吸收原尿(及分泌一些物质)回输血液。

  再来看下血滤是如何运作的:

  我们可以清楚的看到,血液被跨膜压压成废液类似肾小球的功能,而置换液回输类似肾小管的功能,不是很像肾单元吗?

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  进一步理解

  血滤中产生废液的成分是怎样的呢?我们把血滤器放大后仔细观察下:

  滤过膜对小分子没什么阻拦,水和废物一起排出,废液里小分子的浓度和流经滤器的血液里几乎一模一样!

  记得上期我们提到了一个概念——筛系数(SC),血滤器对某个分子的SC等于废液中的浓度/血里的浓度,SC=0说明完全不能透过,SC=1说明可以自由通过。

  下面是低通和高通透析膜对不同分子量物质的SC。

  对于高通量透析器来说,对于小分子毒素几乎是通透的(SC≈1),对于分子量为数K~数W的毒素通透性明显下降,而几乎不能透过白蛋白或更大分子量的物质(SC≈0)。

  再来看高通量透析,为什么它有对水通透性高(>20ml/mmHg/h)和对β2微球蛋白通透性高(清除率>20mL/min)两个定义?其实本质上它们描述的就是透析膜上的孔径较大(当然现代高通膜有很多其它特殊的性质),因此在单位压力下可以有较多的水通过,并且裹挟着溶质一起滤过(即对流)。

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  理解治疗剂量

  我们在上一期中费了些周折建立了透析中清除率(K)和eGFR的关系。

  在血滤中这种关系就要直接的多(因为直接模拟肾单元嘛),就是每分钟有多少原汁原味的脏血被滤过变成了废液(前置或在滤器前补液时会有血液稀释),是不是和肾小球滤过率的定义很像呢?

  这也就是我们临床处方的CRRT治疗剂量(定义可能略有争议)。

  因此,我们在给一个50kg的体重的透析者处方35ml/h/kg的CRRT时(假设血液未被稀释,不超滤),其每小时的废液量为50kg✖️35ml/h/kg=1750ml,那么相当于提供了1750ml/60min=29.2ml/min的肾小球滤过率。

  我们再回过头来理解HD、HDF和HF的区别和联系。

  HD说是通过弥散清除毒素,但大家想过没有,超滤得有跨膜压引起的对流(如果纯是弥散的话,透析液的渗透压和血液差不多,怎么会有超滤呢?),因此,HD只能说以弥散为主。

  同理,HF中滤过膜两侧也必有浓度梯度,因此,也只能说HF以对流为主。

  从低通量HD到高通量HD,再从HDF到HF,其实就是一个连续谱。本文如对您有用,帮忙右下角点个再看,感谢。


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